呼 吸 治 療                                 100    4    15                             ICU 病例討論 

     臨床應用APRV協助肺水腫患者改善低血氧及脫離方式

  本患者乃因肺炎合併有敗血性休克入院，入院後因急性肺水腫而導致第一型呼吸衰竭，使用APRV通氣模式處置。本篇報告旨在探討此類患者的呼吸照護問題，並藉此了解APRV應用於

急性肺水腫患者的相關處置。

  個案基本資料

姓名：李○田      性別：男    年齡：39歲    身高：154cm    體重：73kg

抽菸：2包/日，10年       飲酒：每天喝，每日1500c.c量，已喝10年以上

 診斷: Septic shock，Acute cholecystitis，Alcoholic liver damage，Acute Renal failure

 APRV:伴隨有間歇釋放壓力的CPAP

允許患者於兩個位階的CPAP自呼(Pilbeam)

   Time triggered               Pressure-limited           Time-cycled

   Initial Setting :

—        Dragar’s Dr suggestion

—        Phigh  : target mean airway pressure + (4-5  cm H2O)

—        Plow   : 0-2 cm H2O

—        Thigh  : > 3-3.5 sec

—        Tlow   : < 0.8-1 sec

—        P/V curve (ARDS/ALI)

—        upper inflection point → Phigh

—        Low inflection point    → Plow

Seymour CW, Frazer M, Reilly PM, et al. Airway pressure release and biphasic intermittent positive airway pressure ventilation: Are they ready  for prime time? J Trauma 2007;62:1298-130

(附件)參考圖表與資料

氣管造口說話閥 / Speaking Valve

說話閥 (Speaking valve) : 
為可重複使用的裝置，含有單向震動閥與15mm轉接頭，可用於開窗式或無氣囊的氣切套管。在自發的吸氣期間，震動閥打開，且空氣經由震動閥及氣切套管被吸入氣管及肺。呼氣時震動閥關閉，強迫空氣經由打開的空氣通道並通過聲帶來發聲。當沒有連接氧氣時，蓋在氧氣接口上的蓋子是用來做為衛生的蓋子並阻擋空氣回流。震動閥的蓋子與主體可以打開，以利清潔與查視。

圖片為網路轉載

說話閥 (紫色) Speaking Valve (Purple) - 紫色 : 留醫院期用, 顏色奪目讓醫護人員易查看到

Shiley Speaking Valve with Oxygen port (SSVO)

PMV 1003 (Purple) Low Profile – Lower Resistance Tracheostomy Speaking Valve

(15mm I.D./23mm O.D.) is identical to the TR PMV 1002 except for its colour. This valve is bright purple to facilitate staff awareness and monitoring of patients while using the PMV.

說話閥 (透明色) Speaking Valve (Clear)  - 透明色 - 不太明顯, 方便較活躍人士

         PMV 1002 (Clear) Low Profile – Lower Resistance Tracheostomy Valve

           (15mm I.D./23mm O.D.) is lightweight and smaller than the original PMVs.

           It is designed to be clear and less visible for the more ambulatory patient

可接氧氣駁咀 Speaking Valve Oxygen Adaptor  (PMA2000) Passy-Muir Valve 02 Adaptor

Clip on oxygen adaptor.The Passy-Muir Valve O2 Adapter is small, lightweight, clear in colour and snaps onto both the TR PMV 1002 (Clear) and TR PMV 1003 (Purple) Tracheostomy and is easily removed when not in use. Oxygen is delivered in front of the diaphragm of the PMV to avoid complications associated with devices that provide continuous flow behind the diaphragm of a speaking valve which may include air trapping, drying of secretions and possible cilia damage.                                              

氣切發聲閥的使用，則是為協助吸氣時仍由氣切進入，

而吐氣時則由正常的吐氣路徑吐掉，不再經過氣切，

但要注意的是，千萬一定要記得把氣切氣囊中的氣給洩掉，

不然氣體只進不出，是非常危險的，

                                                    呼吸機病人專用 (Ventilator Speaking Valve)

                               氣管造口說話瓣 (Speaking Valve)

servo-i

Peak Insp. Flow 198 L/min

n
送氣流量決定於呼吸器送氣力量與肺內壓力之壓力梯度。

n
Max Control/Support Pressure 120 cmH2O
壓力梯度愈大送氣流量愈快，
送氣流量 = 送氣容積/ 送氣時間（Flow = V/Ti）

n

SERVO之吐氣測量為超音波方式

n除了能快速偵測外，更進而達到快速調整與供氣

n不易受藥物附著或水氣的影響而故障n清潔保養步驟簡單

保養方面，基本上只有expiratory cassette 需要在70% 酒精（或其他消毒劑）浸泡1小時

（視消毒劑而定），再拿出來烘乾（攝氏70度烘1小時）、或瀝乾（24小時）即可。

另有5000小時保養零件，但這一般呼吸器都要做保養，沒什麼不同。

高溫高壓134℃不能>3min，121℃不能>2min

如有痰液或髒東西不慎進入expiratory cassette內，可以用水沖，但水流速不可以>10L/min。

n

n

 

Pre-use check

 

nInternal tests

nBarometer test

nGas supply pressure test

nInternal leakage test

nPressure transducer test

nSafety valve test

nO2 cell/sensor test

nFlow transducer

nBattery switch test

n
Alarm state test Patient circuit test

n

Volume support

 

nPreset target tidal volume delivery to the lowest inspiratory pressure

n
User-adjustable rise time and cycle-off criteria

Tidal volume independent of patient respiratory rate

n

Bronchodilator

藥理學：Adrenergic Bronchodilator Dr.楊政達

α receptor→血管收縮，用在感冒藥,降低鼻黏膜、喉嚨腫脹

β1 receptor→作用在心臟，使HR↑，心收縮力↑

β2 receptor→ 分佈在呼吸道，氣管舒張、呼吸道清除效果↑

	G-protein	Effector	2ND messender	Reapones
α	Gq	Phospholipase (PLC)	IP3	Vasoconstriction BP↑
β1	Gi	Adenylyl cyclase (inhibits)	Cyclic Amp (inhibits)	抑制neurotransmitter分泌
β2	Gs	Adenylyl cyclase (stimulates)	Cyclic Amp (increases)	平滑肌舒張

	Receptor	Onset	Peak	Duration
Catecholamines       (不能口服)	α、β1 2	快	快	短
Noncatecholamines	β2	慢	慢	長

Catecholamines：

Epinephrine (最早使用的adrenrgic 藥物)	Sti α βreceptor	會受COMT代謝影響，可用來止血、緩解過敏、CPCR、拔管後stridor inhalation用
Isoproterenol	Sti β1、2 receptor	使BP↑、HR↑、心律不整 有Bronchodilator作用
Isoetharine	Sti β2 receptor	Onset快、duration短
Racemic epi	L-isomer(左旋):人體大 屬於此類 D-isomer(右旋)	效果僅50%

Noncatecholamines：縣治療的主流

Resorcinol	1.Metaproterenol 2.terbutalione	不受COMT代謝影響 β2、peak 長、duration長 asthma maintenance therapy
Saligenin	1.Albuterol (salbutamol ventolin) 2.Pirbuterol (可口服)	1.peak 長、duration長 2.P 藥可口服但以inh為主，onset快

Θ A Pro-Drug：Bitolterol；藥物本身無作用，在吃入體內經過水解才有作用，Bronchodilator效果更好，主要是口服，duration 達8小時

Θ Ephedrine：抑制MAO分解→使epinephrine、noepinephrine效果↑，sti α receptor ，Bronchodilator 的作用只有epinephrine的1/10，會通過BBB→失眠及類似Amphetamine effect

Long-acting β adrenergic agents：

Sustained Release Albuterol	口服，onset 慢，peak慢 duration長	不能磨碎
Salmeterol (Serevent)	↑β作用，onset慢，peak慢，duration長，有較強的抗發炎效果(但不能完取代Steroid)。 臨床使用做mainteance治療加steroid：1.↑bronchodilator2.↑steroid作用→prevent bronchospasm	須regular使用，不能當做急救藥用

Class of β2-agonists：

Fast onset，short duration     inhaled terbutaline     inhaled salbutamol	Fast onset，long duration Inhaled formoterol (oxis)
Slow onset，short duration      oral terbutaline      oral salbutamol      oral formoterol	Slow onset，long duration     inhaled salmeterol     oral bambuterol

Side effcet：

Tremor	與dose有關，手抖→有效，不抖→效果變差
Cardiac effect	HR↑、BP↓(vasodilation) ex: albuterol terbutaline
Tachyphylaxis	指用藥後短時間內，效果即不敏感
Tolerance	指用藥一段時間之後，對藥物越來越不敏感
Down regulation	因為βreceptor磷酸化，G-protein無作用→效果↓
Fall in PaO2	有Q無V→V/Q mismatch，30分內回復正常
Hypokalemia	K+入cell內H+出cell外，可給予Jusomin、call RT inh β2 agonist drug或給予Lasix治療