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ARDS的診斷條件
臨床表現:呼吸急促、呼吸困難、兩側肺野有囉音。
病史:包括敗血症、嚴重肺部感染、胃酸吸入、開刀、外傷、出血。
胸部x光表現:有3/4之肺葉有肺泡之實質性浸潤。
肺之機械機能改變:肺之順應性(compliance)«40mL/cmH2O。
ARDS的診斷條件
肺之氣體交換機能:有嚴重之血氧低下症，PaO2/FiO2≦200mmHg。
肺動脈楔壓正常:PAWP ≦18mmHg。
ARDS之治療
類固醇
表面張力素
吸入NO
部份液體換氣治療(Partial liquid ventilation)
機械性通氣治療
容忍性高二氧化碳血換氣法
張肺治療方式(Open lung approach)
俯姿機械通氣
輸液治療
一氧化氮(NO) 特性:
空氣污染物之有毒成份之一
簡單 ,不穩定並具有潛在毒性的自由基
無色,親脂性氣體具高擴散性
體內可自行合成
為強氧化劑
NO的臨床發展
*1970年 Louis Ingarro發現將一氧化氮打入豬的冠狀動脈後,具有短暫性的血管擴張作用。
*1980年Furchgott等人發現內皮細胞分泌一種因子，加強血管擴張劑的效果，稱為內皮細胞
擴張因子(Endothelium一Derived Relaxing Factor ; EDRF) 。
*1987年Palmer與Ignarro分別於兩種重要的科學期刊 ，報告相同的結論，
一氧化氮即內皮細胞擴張因子 。
*1990年Archer等人發表,吸入性一氧化氮可用來當作選擇性血管擴張劑。
近來NO更有效運用於治療肺動脈高壓。
*組織中不同形式存在的內生性NO
一氧化氮是由氨基酸L-Argininc，經一氧化氮合成脢產生。生物體內合成的一氧化氮，
存在時間只有幾秒鐘，很快即轉變為其它代謝產物 。
一氧化氮會活化guanylate cyclase，增加細胞內CGMP含量使細胞內鈣離子濃度下降，
導致動脈微血管平滑肌舒張阻力下降。
nNOS神經性的一氧化氮合成酶 主要分布在神經細胞與神經膠細胞
iNOS誘導性的一氧化氮合成酶 需要發炎因子或內毒素的誘導產生
eNOS內皮性的一氧化氮合成酶 分布在許多動、靜脈的內皮細胞中
本文只介紹 eNOS
分布在許多動、靜脈的內皮細胞中eNOS內皮性的一氧化氮合成酶
一氧化氮(NO)的臨床應用
適應症:
原發性肺高壓(primary Pulmonary Hypertension)
急性呼吸窘迫症候群(Acute Respiratory distress Syndrome)
早產兒呼吸窘迫症候群(Premature Respiratory distress Syndrome)
其他: 心臟移植及肺臟移植
一氧化氮(NO)的劑量
真正安全有效劑量是在24小時內使用5-20 ppm 的NO濃度-
※增加氧合可從 1-10 ppm使用
※肺血管擴張則最高使用20-40 ppm左右
若情況未改善時可增加NO濃度至40、60、80ppm，使用高濃度NO須監測MetHb及NO2
一氧化氮(NO) 禁忌症
開放性動脈導管依賴型發紺性心臟病
肺靜脈鬱積症(pulmonary venous congestion)
變性血紅素(methemoglobin)»5%
一氧化氮(NO)毒性
MetHb Fe2+→ Fe3+ 不能攜氧
NO2的產生
畸胎
直接毒性
致癌性及突變毒性
過氧亞硝酸離子的產生
對凝血功能的影響
脫離
先調降氧氣濃度、尖峰吸氣壓力、呼吸次數。
氧氣濃度«50%、PIP«15cmH2O、MAP«12cmH2O、OI«5可維持SaO2 »95%後
慢慢停止NO並先調高氧氣濃度10-20%預防反彈性低血氧。
※產生反彈性低血氧可採取下列措施
先增加氧氣濃度
可給予血管擴張劑
對於血行動力不穩定的病人，切勿突然停止供應NO
比較吸入一氧化氮和傳統治療在ARDS氧合方面上的影響
1998年John et. Al
此篇有兩個假說:
比較吸入一氧化氮和傳統治療在72小時期間將改善氧合狀況。
吸入一氧化氮在 72小時內將可使病人的氧氣使用濃度減少≧0.15。
研究方法
72小時內有兩組病人接受治療:
20位接受傳統治療
20位接受傳統治療加上吸入5-20ppm一氧化氮
72小時內可調整氧氣濃度來維持PaO2:55-65 mmHg SaO2:88-92%
傳統治療72小時後如果氧合無改善,開始吸入一氧化氮,病人如果在72小時內氧合無改善,就慢慢減少一氧化氮的吸入量
Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1372-1380,
比較吸入一氧化氮和傳統治療在ARDS調低FiO2方面上的影響
Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1372-1380.
比較吸入一氧化氮和傳統治療在ARDS氧合PaO2方面上的影響
Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1372-1380.
比較吸入一氧化氮和傳統治療在ARDS氧合P/F方面上的影響
吸入一氧化氮和傳統治療比較，在第1小時第12小時有可能第24小時 PaO2/FiO2是增加的，24小時後兩組在PaO2/FiO2的改善是一樣的。
病人在72小時內吸入一氧化氮，並無法持續使氧氣濃度減少≧0.15。
結論: 吸入一氧化氮和傳統治療比較並無法持續改善氧合。
肺內和肺外的急性呼吸道窘迫症候群(ARDS)吸入一氧化氮和俯臥短期的療效
2001年Gemma et. Al
研究目的:
藉由合併吸入性一氧化氮和俯臥在急性呼吸道窘迫病人身上評估血液動力學，呼吸系統和氣體交換的影響，並且分析肺內和肺外的急性呼吸道窘迫症候群對於治療上的反應。
研究方法
此研究採四種不同的條件:
仰臥沒有吸入一氧化氮。
仰臥加吸入一氧化氮。
俯臥沒有吸入一氧化氮。
俯臥加吸入一氧化氮。
每個條件在30分鐘後穩定再執行資料的收集。
病人在吸入一氧化氮或俯臥時當PaO2/FiO2增加20%或更多表示有反應，以仰臥做為基準點。
沒有反應表示改變比閥值少±20%，當PaO2/FiO2比基準點少於20%或更多表示惡化。
Am J Respir Crit Care Med2001;164:243-249.
肺內和肺外的急性呼吸道窘迫症候群(ARDS)吸入一氧化氮和俯臥短期的療效
肺內和肺外的急性呼吸道窘迫症候群(ARDS)吸入一氧化氮和俯臥短期的療效
肺內和肺外的急性呼吸道窘迫症候群(ARDS)吸入一氧化氮和俯臥短期的療效
實驗結果
肺內和肺外的呼吸窘迫症候群，在俯臥時Pao2/FIO2有著相同的改善效果。
只有肺內的呼吸窘迫症候群在吸入一氧化氮後，氧合的改善較顯著。
結論:
俯臥和吸入一氧化氮比較，俯臥在 氧合的改善較為顯著。
嚴重ARDS長期吸入一氧化氮的劑量反應
2003年Herwing et. Al
研究目的: 在成人急性呼吸道窘迫症候群病人，長期吸入高劑量(10ppm)的一氧化氮，對於系統性的氧合及肺血管阻力的影響。
研究方法
分兩組病人:
實驗組:20位連續吸入10ppm一氧化氮治療
控制組:20位用傳統治療未吸入一氧化氮
測量五天
在研究期間藉著重覆劑量反應分析,針對吸入
10ppm一氧化氮在氧合方面(Pao2/Fio2)和平均
肺動脈壓(MPAP)的效果，特別在時間上的改變
有關。
當Pao2/Fio2增加為20%或更多時表示有反應
嚴重ARDS長期吸入一氧化氮的劑量反應
Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1008-1015,
Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1008-1015
嚴重ARDS長期吸入一氧化氮的劑量反應
嚴重ARDS長期吸入一氧化氮的劑量反應
嚴重ARDS長期吸入一氧化氮的劑量反應
實驗結果
治療前(day 0)控制組及實驗組，PaO2/Fio2在10ppm時達到改善。
4天後，實驗組的劑量反應曲線往左移在1ppm時即有反應。
實驗組中有幾位病人，在高劑量(10和100ppm)，會使氧合惡化。
這個結果在控制組並未觀察到。
吸入一氧化氮不會去影響呼吸器的使用及停留在加護病房的時間。
結論:
長期吸入一氧化氮且持續劑量10ppm，
幾天後會導致敏感度增加則呼吸器的使用參數不會減少。
吸入一氧化氮使用在急性呼吸窘迫病人應該要小心，當他們持續的使用一氧化氮,可能會變成劑量過量在幾天之後會導致氧合惡化。
結論
吸入一氧化氮和傳統治療比較並無法持續改善氧合。
俯臥和吸入一氧化氮比較，俯臥在氧合的改善較為顯著。
長期吸入一氧化氮且持續劑量10ppm，幾天後會導致敏感度增加則呼吸器的使用參數不會減少。
吸入一氧化氮使用在急性呼吸窘迫病人應該要小心，當他們持續的使用一氧化氮,可能會變成劑量過量在幾天之後會導致氧合惡化。
藉由以上這幾篇文章得知,在ARDS病人身上，使用NO的成效並不顯著，且如果長時間的使用NO，還會產生不良的反應。
在臨床上遇到ARDS病人，我們使用NO的效果也不顯著，且費用又貴，
所以其它方法便就取代了NO。
問題 1
1.一氧化氮會活化guanylate cyclase，增加細胞內什麼的含量 ?使細胞內鈣離子濃度下降，導致動脈微血管平滑肌舒張阻力下降。
ATP
CGMP
ALT
問題 2
2.一氧化氮有那三種合成脢(NOS)?
問題3
3.一氧化氮其正常之生理功能包括下列，何者除外:
鬆弛平滑肌
抗血小板凝集
促進發炎反應
神經傳導增加
問題 4
4. 停止NO吸入預防產生反彈性低血氧可採取下列措施，下列何者為是?
先減少氧氣濃度
可給予血管擴張劑
對於血行動力不穩定的病人，仍可馬上停止供應NO
問題 5
5. 使用下列那一種方法在氧合的改善較為顯著?
俯臥
一氧化氮
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